盖州市健康扶贫兜底救助实施意见

根据营口市卫计委、营口市扶贫办等5部门联合印发的《关于印发营口市健康扶贫兜底救助实施意见的通知》（营卫发〔2016〕136号）精神，为建立起我市贫困人口基本医保、新农合、大病保险、医疗救助、扶贫救助基金兜底的“三保障一兜底”的综合医疗保障体系，从而有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，特制定本实施意见。 

一、目标任务

2017年，建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）实现健康脱贫兜底救助保障，农村贫困人口大病得到有效救治保障，个人就医费用零负担，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。 

二、兜底对象

兜底救助对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）。 

三、资金筹集

新农合和农村居民大病保险覆盖全部贫困人口，贫困人口参加新农合个人缴费部分全部由政府负担。2017年开始建立全市健康扶贫兜底救助保障基金，2018年扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口19852人（精准扶贫10635人、精准扶贫低保、五保9217人），按照人均500元标准，从新农合结余基金中提取9,926,000元；兜底救助基金不足时，使用当年新农合资金进行二次补偿，实现贫困人口就医医疗费零自负。 

四、兜底救助政策

将贫困人口发生的住院、门诊合规费用纳入健康扶贫兜底救助保障范围。各部门新农合、大病保险、民政医疗救助、扶贫救助基金政策实施情况： 

（一）新农合扶贫政策 

1、起付线：住院病人新农合实行零起付线； 

2、报销比例：住院（包括门诊）合规医疗费报销比例90%。 

（二）农村居民大病保险政策 

1、大病保险：大病保险起付线降至4000元； 

2、进入大病保险的合规医疗费，实际补偿比例达到90%。 

（三）民政部门医疗救助政策 

民政部门对贫困人口医疗救助按照《关于印发营口市城乡医疗救助办法的通知》（营政发〔2015〕27号）等有关文件执行。 

1、住院救助：对救助对象住院费用经新农合、大病医疗保险和其他补充医疗保险支付后规定范围内的个人自付费用给予救助，救助标准为个人承担费用的70%，每人每年最高救助限额10000元。 

2、特病门诊救助：对救助对象特病门诊费用经新农合、大病医疗保险和其他补充医疗保险支付后规定范围内的个人自付费用给予救助，救助标准为个人承担费用的70%，每人每年最高救助限额10000元。 

3、重特大疾病救助：对救助对象重特大疾病费用经新农合、大病医疗保险和其他补充医疗保险支付后规定范围内的个人自付费用给予救助，救助标准为个人承担费用的70%，每人每年最高救助限额20000元。 

（四）扶贫办农村建档立卡贫困人口扶贫救助保险政策 

保险对象：凡具有盖州市户籍，参加新农合医疗保险，且已建档立卡的贫困人口。 

保险期间：2018年1月1日至2018年12月31日。 

赔付限额：20000元/人/年。 

赔付比例：报销比例100%。 

承办保险业务机构：中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司。 

（五）定点集中救治 

贫困人口实行定点医疗机构集中救治。营口市级定点医院包括市中心医院、市第三人民医院、市第一专科医院；盖州市级住院和门诊集中救治定点医院包括市中心医院、市结核病防治所、市荣复退伍军人专科医院。 

（六）补偿与结算 

兜底救助贫困人口到定点医疗机构就诊，其合规医药费用由 

所在定点医疗机构全额垫付，随月报表上报；转诊患者由市服务中心审核结算；按照新农合、大病保险、民政医疗救助、扶贫救助保险政策依次补偿后，剩余自付的合规医疗费用，全部由新农合健康扶贫兜底救助基金进行兜底保障。大病保险、民政医疗救助、扶贫救助保险按基金使用情况，每半年将各部门由新农合垫付的健康扶贫兜底救助资金上结到新农合基金专户；年底各部门做终结。不再由贫困人口到各部门去办理补偿结算，实现真正的一站式报销服务。 

（七）市新农合服务中心补偿结算程序 

市新农合服务中心按照新农合、大病保险、民政医疗救助、扶贫救助保险依次补偿，各部门所需补偿报销材料收集、整理提交，统计结算出各部门垫付资金。各部门补偿结算程序如下： 

1、大病保险补偿程序：大病保险由营口人寿保险公司承办，大病保险与新农合网上相连，先由新农合补偿后，个人合规费用直接进入大病补偿系统，补偿金额农合网上可查。所需材料：市服务中心报卷提供。 

2、市民政医疗救助补偿报销程序：贫困人口患病按个人合规费用新农合、有大病保险补偿（没有大病保险）后，民政医疗救助按比例予以补偿。所需材料：（1）低保证复印件2份；（2）经办人身份证复印件1份；（3）患者本人身份证复印件1份；（4）住院病志首页1份；（5）住院收据（农合补偿结算单原件） 

3、市扶贫办农村建档立卡贫困人口扶贫救助保险补偿程序：扶贫保险医疗救助对象罹患疾病，对符合当地政策范围内的住院医疗费用，在扣除新农合、大病保险、民政医疗救助报销后，由扶贫救助保险进行实报实销。所需材料：（1）患者本人身份证复印件1份；（2）患者病历的首次病程记录首页和尾页复印件（医院加盖印章）；（3）医院出具患者诊断书、医疗费用收据复印件、费用明细复印件（医院加盖印章）；（4）报销分割单复印件（医院加盖印章）；（5）“出险通知书”由市扶贫办统一出具。 

五、保障措施

（一）明确部门职责。扶贫部门负责贫困人口核定及扶贫医疗救助；卫生计生部门负责贫困人口新农合医疗保障、大病保险保障和兜底救助保障；民政部门负责医疗救助；财政部门负责新农合财政配套补助资金的筹集；市新农合服务中心负责贫困人口兜底救助患者补偿材料归档统计结算。 

（二）强化监督考核。建立健全绩效考评机制，加大对健康脱贫保障工作的督导检查力度。健全责任追究机制，对挤占、挪用、套取资金等违规违法行为的，按规定严肃处理。 

（三）健全控费机制。规范医疗机构诊疗行为及费用管理，因患者及其家属个人行为导致过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，新农合资金不予支付。 

（四）加强宣传引导。各相关部门要广泛宣传、准确解读健康扶贫相关政策，提高群众知晓率。要引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。 

（五）其他。 

本通知从发文之日起执行，由市新农合监管办负责解释。