盖州市医疗保障局权责清单

盖州市医疗保障局权责清单
序号	事项名称	子项名称	权力类型	承办机构（实施主体）	实施依据	责任事项内容	备注
1	低保、特困等困难群众医疗救助		行政确认	盖州市医疗保障局	【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年2月21日国务院令第649号）第二十八条下列人员可以申请相关医疗救助：（一）最低生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。第三十条申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府民政部门直接办理。（机构改革后，医疗救助职能由民政部划转至医保局）【规章】《辽宁省社会救助实施办法》（2016年5月1日辽宁省人民政府令第301号）第十五条符合下列条件之一的人员，可以申请医疗救助：（一）最低生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）低收入家庭成员；（四）因患大病，且在规定范围内的医疗费用自负部分超出家庭承受能力，导致家庭实际生活水平低于当地低收入家庭标准的人员；（五）县以上人民政府规定的其他特殊困难人员。《营口市城乡医疗救助办法》（营政办发【2015】27号）	1.受理责任：医疗救助办或一站式医疗机构受理。 2.审查责任：对符合条件的申请予以批准，并在申请人所在村、社区公布；对不符合条件的申请不予批准，并书面向申请人说明理由。医疗救助办或一站式医疗机构对救助对象提交的材料进行审查。 3.给付责任：对医疗救助金进行发放，参保城乡居民基本医疗保险资金给付，扶贫兜底医疗二次补助。 4.日常管理责任：建立医疗救助数据台账，参加城乡居民基本医疗保险数据。 5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
2	对医疗保险基金使用情况的监督检查		行政检查	盖州市医疗保障局	【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）。第七十七条县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。第七十九条社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。	1.制定检查方案，明确检查对象、检查范围、内容、时间等事项。 2.公告检查通知。 3.督促医药机构进行自我对照监督检查和整改。 4.实地检查或书面审查医药机构遵守《中华人民共和国社会保险法》等法律法规情况。 5.告知医药机构检查结果，依法查处医药机构违反医疗保险基金使用情况的法律法规行为。
3	对违反《中华人民共和国社会保险法》行为的处罚	1.对骗取医疗保险基金医药机构的处罚	行政处罚	盖州市医疗保障局	【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改。第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。	1.立案责任：通过日常巡检、书面审查、举报、投诉等发现有医药机构骗取医疗保险基金医药机构的处罚的行为，需要进行进行调查处理的，应当及时立案查处。 2.调查取证责任：医疗保障局对立案的案件，进行调查检查，组织调查取证，通过现场检查、询问、搜集证据等措施进行检查取证，并制作笔录，并可对案件证据采取登记保存措施，听取当事人陈述和申辩。进行执法监察不得少于2人，应佩戴执法标识，出示执法证件，履行保密职责。当事人认为依法应当回避的，须回避。 3.处理责任：案件处理报批，对案件案由、违法事实、当事人陈述、处理依据、处理意见等方面进行审查。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。 5.决定责任：对违法行为确凿且有法定处罚（处理）依据的，可以当场作出限期整改指令或作出行政处罚决定。对不能当场作出处理的违法案件，应依法作出行政处罚决定或行政处理决定，对情节轻微且已改正的可以撤销立案。依法应当移送有关部门处理的，应及时移送。行政处罚决定书，应载明已认定违法事实和主要证据、行政处罚种类和依据、履行方式和期限、行政救济等内容。立案调查完成后应作出行政处罚（行政处理或者责令改正）或者撤销立案决定，特殊情况经批准可以延长。 6.送达责任：限期整改指令书、行政处理决定书、行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：作出行政处罚、行政决定不适当的，应当予以纠正并及时告知当事人。依法作出的行政处理、行政处罚决定，当事人应自觉履行或予以强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
3	对违反《中华人民共和国社会保险法》行为的处罚	2.对骗取医疗保险基金个人的处罚	行政处罚	盖州市医疗保障局	【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改。第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月30日修改）。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。	1.立案责任：通过日常巡检、书面审查、举报、投诉等发现有医药机构骗取医疗保险基金医药机构的处罚的行为，需要进行进行调查处理的，应当及时立案查处。 2.调查取证责任：医疗保障局对立案的案件，进行调查检查，组织调查取证，通过现场检查、询问、搜集证据等措施进行检查取证，并制作笔录，并可对案件证据采取登记保存措施，听取当事人陈述和申辩。进行执法监察不得少于2人，应佩戴执法标识，出示执法证件，履行保密职责。当事人认为依法应当回避的，须回避。 3.处理责任：案件处理报批，对案件案由、违法事实、当事人陈述、处理依据、处理意见等方面进行审查。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。 5.决定责任：对违法行为确凿且有法定处罚（处理）依据的，可以当场作出限期整改指令或作出行政处罚决定。对不能当场作出处理的违法案件，应依法作出行政处罚决定或行政处理决定，对情节轻微且已改正的可以撤销立案。依法应当移送有关部门处理的，应及时移送。行政处罚决定书，应载明已认定违法事实和主要证据、行政处罚种类和依据、履行方式和期限、行政救济等内容。立案调查完成后应作出行政处罚（行政处理或者责令改正）或者撤销立案决定，特殊情况经批准可以延长。 6.送达责任：限期整改指令书、行政处理决定书、行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：作出行政处罚、行政决定不适当的，应当予以纠正并及时告知当事人。依法作出的行政处理、行政处罚决定，当事人应自觉履行或予以强制执行。 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。